در بحثی که راجع به تحویل نسخه عینک به بیمار داشتیم شکی وجود نداشت که هر معاینه کننده ای بایستی نسخه عینک را به بیمار تحویل دهد. اما در سایت جناب آقای حسین میرزائی که همین بحث مطرح شد، دوست علمی و با سابقه ما آقای ظهوریان در مورد تحویل نسخه لنز به بیمار پرسشی  را مطرح کردند که به نظر بنده بسیار موضوع قابل توجه و مهمی میباشد. به دفعات معاینه کنندگان چشم با تقاضای بیمار مبنی بر تحویل نسخه لنز به بیمار مواجه شده اند که جا دارد مبانی مربوط به این مهم را بحث کنیم:

- معاینه کننده بابت تجویز عینک بر اساس قانون مبلغی تعریف شده را دریافت میکند. در حقیقت از نظر قانون در ویزیت اپتومتریست، تعیین عیوب انکساری از شرح وظایف اپتومتریست است و شاخصه تعیین عیوب انکساری همان نسخه عینک است.  اما در شرح وظایف اپتومتری، کلامی از تعیین نمره لنز گفته نشده است و فقط سخن از تجویز لنز است نه تعیین نمره لنز. با توجه به اینکه قانون مشخص کرده است که فروش لنزتماسی فقط توسط اپتومتریست و چشم پزشک قانونی است و عینک فروش یا عینکساز یا آرایشگاه ویا داروخانه حق فروش لنز ندارد( هر چند تمام اینها تخلف میکنند) بنابراین تجویز لنز در حقیقت شامل تحویل لنز نیز میباشد و نه تعیین نمره لنز که به صورت نسخه داده شود.

- زمانیکه نمره عیوب انکساری بیمار به شکل نسخه عینک تعیین شد بیمار علاوه بر اپتومتریست میتواند از مکانهای دیگری نیز عینک را تهیه کند که قانون نیز با آن مشکلی ندارد اما لنز اینگونه نیست. بنابراین تحویل نسخه لنز به بیمار به نوعی مشارکت در تخلف بیمار است مگر آنکه بیمار با نسخه لنز اقدام به تهیه لنز از یک اپتومتریست و یا چشم پزشک دیگر کند که این حالت هم بعید است. زیرا هر معاینه کننده ای خود میتواند نمره لنز را تعیین کند.

- تعیین نمره لنز تماسی و نسخه لنز تماسی بخش اندکی از پروسه فیت لنز تماسی میباشد در حالیکه تعیین نمره عیب انکساری و نسخه عینک بخش عمده ای از تجویز عینک را شامل میشود. در حقیقت در فیت لنز تماسی بخش علمی و مشکل و مهم فیت لنز تماسی قبل و بعد از تعیین نمره لنز تماسی مطرح میشود که شامل بررسی شرایط فیت لنز تماسی است که خود کاملا یک بحث تخصصی است و همین موارد گاهی در پارامترهای فیزیکی لنز و نمره لنز تماسی بیمار تأثیر دارد. همچنین بعد از فیت لنز مراقبتهای بهداشتی و مرجعات دوره ای و ... اهمیت دارند که تمام این موارد جزو پروسه فیت لنز محسوب میشوند اما در عینک این موارد کمرنگ تر هستند.

- در تجویز عینک، اشتباه علمی بیشتر شامل کمیت نمره عیب انکساری است و کیفی بودن مطرح نمیباشد اما در تجویز لنز آنچه کمتر اهمیت دارد نمره کمی لنز تماسی است و در عوض  مهمتر از هر چیزی بحث سلامت و راحتی چشم و تأمین و حفظ سلامت چشم و ... است که همه آنها بحث کیفی  میباشند.

اشتباه در فیت لنز تماسی میتواند باعث نابینایی شود اما اشتباه در نسخه عینک بعید است بیمار را نابینا نماید پس به طور خلاصه نمره لنز اهمیت ندارد بلکه فیت لنز اهمیت دارد.

نسخه لنز در فیت لنز تماسی ناقص و ناکافی است و در نسخه لنز بحث اشک بیمار، شخصیت بیمار، بهداشت بیمار، انگیزه بیمار، نیاز بینایی بیمار، کیفیت لنز علاوه بر کمیت آن، گروه بندی جنس لنز، رسوب پذیری لنز، رسوب زائی اشک، علم مربوط به محلول لنز، ساعات و زمانبندی استفاده از لنز، آموزش مراقبت و نگهداری لنز توسط بیمار و ... در نظر گرفته نمیشود و لنز از حالت پزشکی تبدیل به یک کالای صرفا تجاری میشود و سلامت بیمار به مخاطره می افتد.

تمامی دلایل فوق بیانگر اهمیت نقش معاینه کننده به عنوان کسی است که بایستی لنز را به بیمار تحویل دهد و تحویل نسخه لنز به بیمار معادل با به خطر انداختن سلامت چشم بیمار است و بهتر است نسخه لنز به بیمار تحویل داده نشود.

اما به هر حال بر اساس اخلاق پزشکی که مبنای روابط معاینه کننده( یا درمانگر) با بیمار است بایستی همه چیز براساس رضایت بیمار باشد و خواسته و رضایت بیمار بایستی در نظر گرفته شود. بنابراین با این تفسیر مهم که فلسفه روابط معاینکه کننده( درمانگر) و بیمار است بایستی به تقاضای بیمار برای دریافت نسخه لنز تماسی طور دیگری نگاه کنیم.

در اخلاق پزشکی گفته شده است که بایستی بیمار تصمیم نهایی را بگیرد و اگر بیمار به هر دلیلی توان تصمیم گیری نداشته باشد نزدیکان قانونی وی حق تصمیم گیری نهایی را دارند.

اگر بیمار تصمیم به تهیه لنز از معاینه کننده نداشته باشد بر این امر مختار است اما این خواسته بیمار به این معنی نیست که بیمار حق دارد نسخه لنز را از معاینه کننده دریافت نماید. در اینجا تحویل یا عدم تحویل نسخه لنز تماسی بر عهده معاینه کننده  و حق  وی است مگر آنکه قانون آنرا مشخصاً به معاینه کننده دستور داده باشد ( که نکرده است).

مثال این جریان اینست که فرض کنیم بیماری مشکل قرنیه دارد و نیاز به درمان جراحی قرنیه دارد و بیمار از جراح بخواهد که نوع و تکنیک جراحی و نخ بخیه و سایز قسمتی از قرنیه که باید عمل شود و نوع داروی بیهوشی را بنویسد و به بیمار تحویل دهد که بعید است جراح چنین کاری انجام دهد. لنز تماسی هم همینطور است. هر کس که قرار است لنز بدهد خودش بایستی کارهای مربوط به لنز را به صورت آکادمیک و قانونی انجام دهد و قرار نیست معاینه کننده شریک تخلف بیمار یا عینکساز یا ... باشد.

پس معاینه کننده مختار است که نسخه لنز را به بیمار تحویل بدهد یا ندهد. تا آنجا که بنده اطلاع غیر مستند دارم در بعضی از کشورها این شرایط در نظر گرفته شده است و چنانچه بیمار تقاضا نماید میتواند در ازای پرداخت مبلغ تعریف شده ای ، نسخه لنز تماسی را از معاینه کننده دریافت نماید. ولیکن این جریان نقطه مهمی دارد و آن اینکه  در این کشور ها به جز معاینه کننده ها مراکز دیگری نیز بر اساس قانون و سیستم علمی آن کشور حق فروش و تحویل لنز تماسی را دارند. در ایران بر اساس قانون و آموزش آکادمیک اینگونه نیست پس شرایط آن کشورها نیز شامل ما نمیشود که خود این جریان بحثی طولانی و خارج از حوصله این دفتر است.

نهایتاً با توجه به اینکه رضایت بیمار از شرایط ضروری اخلاق پزشکی است بهتر است ما دلایل منطقی و قانونی و پزشکی تهیه لنز از معاینه کننده و نیز مزایای تحویل لنز به جای نسخه لنز را به بیمار شرح دهیم تا هم دیدگاه قانونی و منطقی و پزشکی معاینه کننده عملی شود و هم رضایت بیمار برآورده شود که این به نفع معاینه کننده و بیمار است. در صورتیکه معاینه کننده تمایل داشته باشد، این حق را دارد که در ازای تحویل نسخه لنز مبلغ مشخصی را از بیمار دریافت نماید لیکن بهتر است که حتما در پرونده بیمار قید گردد که بیمار براساس تقاضای خود نسخه لنز را تحویل گرفته است و عوارض احتمالی این جریان به عهده خود بیمار است و به معاینه کننده ربطی ندارد. بیمار وقتی این جمله را بخواند و قرار باشد تصمیم بگیرد که این جمله را امضاء کند یا نکند، متوجه همه چیز خواهد شد.

 

در ادامه بحث فوق مطلبی را از همین وبلاگ که در آذرماه 1390 نوشته بودم مجددآ نمایش میدهم که ممکن است مفید فایده باشد:

راهنمای مقابله با تخلفات پزشکی: فروش غیر قانونی لنزهای تماسی رنگی و طبی

کتاب مراقبت های مدیریت شده

کتاب اول دستور العمل 1 الی 25

معاونت سلامت

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

دستور العمل مراقبت های مدیریت شده 4

راهنمای مقابله با تخلفات پزشکی انجام شده توسط افراد غیر پزشک

شماره سند 9768/2/س تاریخ 3/2/1381

از طرف معاون سلامت وقت جناب آقای دکتر اکبری به تمامی مراکز دانشگاهی :

ریاست محترم دانشکده / دانشگاه علوم پزشکی و خدماب بهداشتی و درمانی

با سلام و احترام

همانگونه که مستحضر هستید در سالهای اخیر موضوع دخالت در امور پزشکی و ارائه خدمات تشخیصی درمانی غیر معمول توسط افراد غیر پزشک و ناآگاه از دانش پزشکی در کشور روز به روز در حال افزایش است. بدین منظور ضمن هشدار به دانشگاه های علوم پزشکی در برخورد جدی و پیگیری قانونی این موارد، فهرستی از خدماتی که در تعارض با سلامت انسانها و جامعه و دخالت آشکار در امور پزشکی محسوب میگردد، را اعلام میدارد. لطفاً موضوع را به اطلاع معاون محترم درمان و دارو رسانده و ترتیبی اتخاذ گردد که:

ضمن هشدار و برخورد جدی در این گونه موارد موضوع را به طور قانونی پیگیری نمایند.

1. مراکز چاقی..........

2. داروهای نیروزا....

3. فروش دارو........

4. ارائه خدمات درمانی بدون مجوز.....

5. امور مربوط به زیبایی خطر ناک.....

6. فروش لنزهای رنگی و طبی بدون تجویز چشم پزشک و خارج از مراکز ارائه خدمات اپتومتری پروانه دار.

7. خدمات سلامتی.....

لطفاً موضوع را به معاونین محترم بهداشت و درمان جهت اطلاع مناسب کلیه واحد های درمانی تحت پوشش، ابلاغ و پیگیری لازم را معمول فرمایید.

دکتر محمد اسماعیل اکبری

معاون سلامت